Vul je intakeformulier in en sluit je aan bij Medicijn Meester


Persoonlijke gegevens

 

 
 
 
 

Medische gegevens

 
 

Toestemmingsverklaring

 

  Ja, ik ga ermee akkoord dat Medicijn Meester mijn medicatiedossier opvraagt bij mijn huidige apotheek.

  Ja, ik ga ermee akkoord dat Medicijn Meester informatie over mijn medicijnen verstrekt aan andere behandelaars, zoals artsen en specialisten als zij hierom vragen?

  Ja, ik ga ermee akkoord dat mijn behandelend arts op verzoek van Medicijn Meester de indicatie en relevante labwaarden verstrekt. (Denk bijvoorbeeld aan het opvragen van je nierfunctie als er een nieuw medicijn wordt gestart.)

  Ja, ik ga ermee akkoord dat Medicijn Meester mijn medische gegevens deelt via het Landelijk Schakel Punt (LSP)? (Als je bijvoorbeeld met spoed ergens wordt opgenomen, dan kunnen de zorgverleners via het LSP direcht inzien welke medicijnen je gebruikt en dan kunnen ze jou beter behandelen.)

 

Praktische vragen

Wil je gebruik maken van de app om medicijnen te kunnen bestellen?
Ja  Nee
Wil je gebruik maken van de 3-maandelijkse herhaalservice, waarbij je medicijnen automatisch op tijd geleverd worden?
Ja  Nee
Wil je gelijk medicijnen bestellen? Zo ja, welke medicijnen en hoeveel?
Heb je verder nog bijzonderheden of vragen? Vermeld ze hier.
 

Akkoordverklaring

Ik verklaar dat alle velden op deze pagina naar waarheid zijn ingevuld.
Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.
Ik ga ermee akkoord dat mijn antwoorden via deze vragenlijst verder verwerkt mogen worden door Medicijn Meester.